5세대 실손보험 출시 예정,
보장과 부담의 새로운 변화

글_ 김희정

화명동금융센터 PB

5세대 실손보험이 덜 내고 덜 받는 구조로 개편되며, 올 연말에 출시될 예정이다. 금융위원회와 금융감독원은 중증 환자에 대한 보장을 강화하고, 비중증 및 비급여 항목에 대한 부담을 확대하는 개편안을 발표했다. 이 개편은 의료체계 왜곡과 보험료 상승의 주요 원인으로 지목된 비급여 항목을 중증과 비중증으로 나누어 보장을 합리화하는 방향으로 진행된다.

초기 가입자 대상 계약 재매입 지원할 계획  

실손보험은 급여와 비급여 항목에 대해 본인 부담금을 보장하는 보험으로, 급여 항목은 건강보험이 적용되는 항목이고, 비급여 항목은 환자가 전액 부담하는 항목이다. 실손보험은 가입 시기에 따라 1세대부터 4세대까지로 나뉘며, 현재는 4세대 상품이 판매되고 있다. 

1세대와 초기 2세대(2009년 10월~2013년 3월)에 가입한 경우, 약관에 변경 조항이 없어 계약자가 원하지 않으면 기존 약관을 그대로 유지할 수 있다. 이들은 대개 100세 만기 등의 조건을 가지고 있다. 반면, 후기 2세대(2013년 4월~2017년 3월), 3세대, 4세대에 가입한 경우에는 약관에 변경 조항이 포함되어 있어, 일정 시점이 지나면 5세대 실손으로 전환될 수 있다. 

또한, 금융당국은 보험료는 높지만 의료 이용이 적은 초기 가입자들을 대상으로, 원할 경우 보상을 지급하고 계약을 해지하는 ‘계약 재매입’도 지원할 계획이다. 즉, 실손보험의 5세대 전환 여부는 가입 시기와 약관에 따라 달라지며, 모두에게 동일하게 적용되는 것은 아니다.

비급여 관련 현행 4세대와 5세대 실손 개혁방안 주요내용을 살펴보면 다음과 같다

1. 급여 항목 보장 변경 사항

급여 항목 중 입원 치료의 자기부담률은 4세대와 동일하게 30%로 유지된다. 외래 치료는 실손보험 자기부담률과 건강보험 본인부담률이 연동되며, 건강보험 본인부담률은 동네의원 30%, 병원급 40%, 종합병원 50%, 상급종합병원 60%로 설정된다.

2. 비급여 항목 보장 변경 사항

비급여 항목은 중증(특약 1)과 비중증(특약 2)으로 구분되어 보상 한도와 자기부담률에 차등을 두었다. 비중증 비급여의 자기부담률은 입원과 외래 모두 현행 4세대 기준 30%에서 50%로 상향 조정된다. 또한, 비급여 보상 한도는 연간 5,000만 원에서 1,000만 원으로 축소되며, 외래 치료에 대한 보상 한도는 회당 20만 원에서 일당 20만 원으로 변경된다. 이와 함께 임신출산 관련 급여 의료비가 실손보험으로 보장받을 수 있도록 신규 항목으로 포함되었다.

3. 중증 비급여 보장 강화

중증 비급여 항목은 기존 수준의 보장을 유지하되, 5세대 실손보험에서는 상급종합병원에 입원할 경우 연간 본인 부담이 500만 원을 초과하지 않도록 자기부담 한도가 신설되었다. 이에 따라 중증 환자가 대학병원이나 종합병원에서 고액의 비급여 치료를 받더라도, 일정 금액 이상은 보험에서 보장되어 본인 부담이 크게 줄어든다. 반면 4세대 실손보험은 자기부담 한도가 없어 치료가 많을수록 환자 부담이 계속 증가하는 구조였다.

4. 보험금 미지급 대상 확대

보험금 지급 제외 항목이 기존의 미용·성형 외에도 도수치료, 근골격계 치료, 비급여 주사제 등으로 확대되었으며, 과잉 진료 가능성이 높은 비급여 항목은 금융당국이 관리급여로 지정하면 본인부담률이 최대 95%까지 적용되도록 변경되었다. 이는 불필요한 비급여 진료를 억제하고 보험료 상승 요인을 줄이기 위한 방안이다.

5. 비급여 할인·할증 제도

4세대 실손보험에서 운영되던 비급여 할인·할증 제도는 신규 상품인 5세대 실손보험에서도 동일하게 적용된다. 다만, 중증 비급여 항목은 충분한 보장을 위해 할인·할증에 포함되지 않으며, 비중증 비급여에 대해서만 과다 이용 가능성과 보험료 부담의 형평성을 고려하여 할인·할증 제도를 적용한다.

6. 기존 가입자의 5세대 전환

기존 가입자가 5세대로 전환되면, 과다 비급여 이용을 차단하고 소비자의 선택권을 강화할 수 있다. 특약 1만 가입하면 보험료가 50% 인하되고, 특약 1과 2를 모두 가입하면 30% 인하된다. 금융당국은 이를 통해 다수 가입자가 보험료만 납부하는 현상과 상위 9%가 전체 보험금의 80%를 받는 문제를 개선할 것으로 보고 있다.

5세대 실손보험 개편은 필수 의료의 강화와 의료 체계의 정상화를 지원하며, 실손보험료 인하로 국민의 부담을 줄이는 데 기여할 것이다. 또한, 보험료 체계의 공정성을 높여 실손보험 가입자에게 더 나은 보장과 선택권을 제공할 것으로 기대된다. 금융당국은 이번 개편이 보험료 체계의 투명성과 공정성을 높이는 데 중요한 역할을 할 것이라고 전망하고 있다.